Jak działają leki na cholesterol?

Żeby zrozumieć, jak działają leki na cholesterol, musisz znać kilka faktów o metabolizmie cholesterolu w organizmie, czyli - skąd się bierze, dokąd zmierza, jakim ulega przemianom. Nie bój się, będzie krótko i przyjemnie!

Przemiany cholesterolu w organizmie

Około 85% całej puli cholesterolu produkuje nasza wątroba. W wątrobie proces tworzenia (syntezy) cholesterolu od nowa zachodzi z udziałem enzymu reduktaza HMG-CoA (3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A). Natomiast kiedy organizm mówi ‘stop, już dość tego cholesterolu’ i chce pozbyć się nadmiaru, komórki wątroby zaczynają wyłapywać cząsteczki LDL z krwi za pomocą oczywiście receptorów dla LDL. To takie specjalne ‘pułapki’ na LDL — im jest ich więcej, tym więcej cholesterolu ‘złapią’.

Schemat przemian cholesterolu w organizmie

Cholesterol w wątrobie może też zostać zużyty do produkcji kwasów żółciowych. Wraz z żółcią dostaje się do jelita, gdzie żółć ma za zadanie emulgować tłuszcze i wspomagać ich wchłanianie. Cholesterol może następnie zostać wydalony z kałem, bądź — co dotyczy mniejszej części — zostać wychwycony przez kosmki jelitowe i trafić z powrotem do wątroby.

Schemat krążenia jelitowego cholesterolu

Wiesz już, że cholesterol w pożywieniu nie zawsze równa się wysoki poziom cholesterolu we krwi. Ten pokarmowy stanowi finalnie tylko około 15% całej puli cholesterolu w organizmie. Zjadany przez nas cholesterol, na przykład w jajach czy mięsie, jest wchłaniany w jelicie cienkim. Podobnie ma to miejsce z innymi makroskładnikami, jak białka i węglowodany. Ten cholesterol pokarmowy wędruje następnie do wątroby, gdzie podlega dalszym przemianom.

Zapamiętaj 3 hasła — wchłanianie w jelicie, reduktaza HMG-CoA, receptory LDL na komórkach wątroby.

Statyny

Cała grupa statyn działa tak samo — hamują enzym reduktazę HMG-CoA. Skoro ten enzym bierze udział w powstawaniu cholesterolu, to jego zablokowanie spowoduje zmniejszenie syntezy cholesterolu. I dokładnie o to nam chodzi!

Ale statyny to nie tylko obniżone stężenie cholesterolu LDL. Te leki na cholesterol oferują nam o wiele więcej — działają wielokierunkowo, co po medycznemu nazywa się działaniem plejotropowym². Wielokierunkowe działanie statyn to: Obniżanie poziomu cholesterolu LDL, trójglicerydów, podwyższanie poziomu HDL. Działają przeciwzapalnie: zapalenie to istotna komponenta miażdżycy, a efekt przeciwzapalny to coś, co chcemy osiągać stylem życia, dietą i lekami. Hamują szkodliwą przebudowę serca — przerośnięte, chore serce nie jest w stanie efektywnie pompować krwi; tego efektu chcemy uniknąć. Uspokajają i chronią śródbłonek naczyniowy — wewnętrzna warstwa naczyń, kiedy zostaje uszkodzona i kiedy ma do dyspozycji wysokie stężenie LDL, zaczyna obrastać blaszką miażdżycową — statyny modulują ten proces. Działają przeciwzakrzepowo.

Leki na cholesterol bez statyn

Takie leki istnieją, a nawet jest ich kilka. Najczęściej stanowią jednak uzupełnienie terapii, kiedy same statyny ‘nie dają rady’. Są też pewną (choć nie równoważną) alternatywą dla osób, które nie tolerują statyn.

Ezetymib

Ezetymib działa w jelicie cienkim, konkretnie oddziałuje na kosmki jelita cienkiego. Blokuje tam wchłanianie cholesterolu i podobnych do niego steroli i stanoli roślinnych³. Z tego względu nie będzie tak skuteczny, jak statyna (tylko około 15% cholesterolu to efekt zjadanego przez nas cholesterolu). Stanowi natomiast częsty i ceniony dodatek do terapii statyną — wtedy pacjent przyjmuje dwa leki naraz. Stosowanie ezetymibu obniża stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, TG, oraz podwyższa stężenie cholesterolu HDL.

Warto zauważyć, że stosowanie ezetymibu da jedynie niewielki efekt w przypadku osób, które nie spożywają w ogóle cholesterolu pokarmowego — mowa o weganach.

Fibraty

Fibraty mają bardzo skomplikowany mechanizm działania — do tego stopnia, że odkrycie go zajęło badaczom trzy dekady ⁴. Fibraty aktywują specyficzny receptor — PPARα (z ang. peroxisome proliferator activated receptor α). Obecny jest on głównie w komórkach wątroby, nerek i jelit. Poprzez ten receptor regulują całą gamę procesów, związanych z powstawaniem, metabolizmem i usuwaniem lipidów.

Efektem klinicznym działania fibratów jest przede wszystkim obniżenie stężenia trójglicerydów we krwi, podwyższenie stężenia ‘dobrego’ HDL-cholesterolu i mierne obniżenie cholesterolu LDL.

Żywice jonowymienne

Żywice jonowymienne działają w jelicie i wiążą kwasy żółciowe. Cholesterol, zawarty w kwasach, nie zostaje więc wchłonięty ponownie do wątroby, tylko wydalony z kałem. Obniżają głównie cholesterol LDL.

Żywice mają sporo żołądkowo-jelitowych skutków ubocznych, jak zaparcia, nudności czy wzdęcia, są za to lekiem dość bezpiecznym. Obecnie żaden preparat nie jest dostępny w Polsce.

Inhibitory PCSK9 - leki na cholesterol ‘nowej generacji’

Najnowsze leki na cholesterol to przedstawiciele grupy inhibitorów PCSK9 (konwertazy proproteinowej subtilizyny/kexiny 9). Przenieśmy się do komórek wątroby i obecnych na nich receptorów dla cholesterolu LDL (‘pułapek’). Im jest ich więcej, tym więcej cząsteczek LDL komórka wychwytuje i dalej je metabolizuje. Im jest ich mniej, tym więcej cholesterolu krąży w krwioobiegu.

PCSK9 to białko, również obecne w komórce wątroby. Stanowi ono ‘pułapkę na pułapki’ - to znaczy, przyczepia się do istniejących receptorów dla LDL i powoduje ich zniszczenie — degradację. To taki mechanizm regulacyjny na wypadek, gdyby cholesterolu było za mało.

Skoro lekiem zadziałamy na to białko, aby było go jak najmniej, mniej receptorów dla LDL ulegnie degradacji. Będzie to skutkowało obniżeniem poziomu cholesterolu we krwi.

Cała ta grupa leków charakteryzuje się formą w postaci zastrzyku i rzadszym niż codzienne podawaniem.Wyróżniamy obecnie dwie klasy: przeciwciała monoklonalne (ewolukumab, alirokumab) i siRNA (inklisiran). Przeciwciała podaje się co 2-4 tygodnie, inklisiran co 3-6 miesięcy.

Leki te są obecnie dopuszczone do użytku w Polsce tylko w programie lekowym B101.

Leki na cholesterol bez recepty

Obecnie w Polsce nie ma w sprzedaży leków na cholesterol bez recepty. Wszystkie środki, zawierające np. monakolinę K, wyciąg z karczocha, kwasy omega-3 czy fitosterole są tylko suplementami diety, a więc nie mogą mieć właściwości leczniczych, co jest regulowane przez prawo.

Kiedy można odstawić statyny? Czy mam brać leki na cholesterol do końca życia?

Hipercholesterolemia jest chorobą przewlekłą, a więc z definicji ‘nie przejdzie sama’. Większość osób, które rozpoczną terapię lekami na cholesterol, będzie musiała brać je do końca życia w celu utrzymania poziomu lipidów we krwi w normie. Nie jest natomiast prawdą, że organizm uzależnia się od tych leków i potem nie daje rady bez nich funkcjonować.

Rzadkie przypadki, kiedy można odstawić statyny, to kiedy pacjentowi udaje się wdrożyć i utrzymać długoterminowo intensywną zmianę stylu życia, która powoduje unormowanie cholesterolu do wartości pożądanych.

Są też szczególne grupy pacjentów, które przyjmują statynę mimo pozornie prawidłowego poziomu cholesterolu we krwi. Dotyczy to np. osób po zawale serca czy udarze mózgu. W tym wypadku statyny kontrolują miażdżycę w naczyniach pacjenta i zapobiegają kolejnym zdarzeniom sercowo-naczyniowym.

Jeśli chcesz odstawić leki na cholesterol — najlepiej poradź się swojego lekarza i z nim zaplanuj kolejne kroki.

Z czym nie łączyć leków na cholesterol?

Statyny mają wiele interakcji lekowych, toteż zawsze, jeżeli u pacjenta jest konieczne stosowanie kilku leków, trzeba mieć to na uwadze. Dokładne wylistowanie wszystkich interakcji wykracza znacząco poza ten wpis, więc skupimy się na interakcjach z żywnością i suplementami diety.

Podczas leczenia statynami nie zaleca się spożywania alkoholu oraz ziela dziurawca, a ostrożność należy zachować, jeśli uwielbiamy grejpfruty i sok grejpfrutowy. Cytrusów powinniśmy unikać ‘w sąsiedztwie’ od przyjęcia tabletki, ponieważ nasilają one wchłanianie leku w jelicie — skutkiem tego we krwi stężenie statyny wzrasta nam kilkukrotnie. Zaleca się odstęp około 4 godzin między grejpfrutem a przyjęciem tabletki (zarówno przed, jak i po)⁵. I tak — nawet jedna szklanka soku z grejpfruta ma znaczenie.

Leki na cholesterol a….

Leki na cholesterol a alkohol

Nie zaleca się spożywania alkoholu podczas stosowania jakichkolwiek leków. Tak naprawdę w ogóle nie zaleca się spożywania alkoholu. Abstynencję musisz zachować na pewno, jeśli twoim problemem jest wysokie stężenie trójglicerydów. Więcej o alkoholu i cholesterolu przeczytasz tutaj.

Tabletki na cholesterol a oddawanie krwi

W znakomitej większości przypadków osoba z chorobą przewlekłą (jak hipercholesterolemia), szczególnie przyjmująca leki, zostanie zdyskwalifikowana z oddawania krwi. Każdy lek brany przez dawcę może mieć potencjalnie szkodliwy wpływ na biorcę, stąd ostrożność.

Tabletki na cholesterol a ciąża

Większość leków na cholesterol jest ściśle przeciwwskazana w ciąży z powodu dużego ryzyka uszkodzenia płodu. W tym przypadku można jedynie rozważyć żywice jonowymienne⁶. W ciąży unikamy też oceny lipidogramu — nie będzie to badanie wiarygodne.

Leki na cholesterol a tabletki antykoncepcyjne

Statyny z tabletkami antykoncepcyjnymi trzeba łączyć ostrożnie. Raczej nie powinno dojść do obniżenia ochrony antykoncepcyjnej, ale można się spodziewać skutków ubocznych jak plamienia, trądzik, nudności i inne. Ezetymib, fibraty i żywice jonowymienne nie powinny mieć wpływu na skuteczność doustnej antykoncepcji. Co do najnowszych leków: nie oczekuje się, żeby inklisiran czy alirokumab miały istotne interakcje lekowe, natomiast interakcje ewolukumabu nie są znane.

Jakie są leki na cholesterol?